Лямблиоз достал всерьез!

Этиология лямблиоза

Возбудитель заболевания — простейшие Giardia intestinalis (более привычное название Giardia lamblia). Путь передачи заболевания фекально-оральный в результате приема загрязненной воды и гораздо реже — продуктов. Инфекция легко передается от человека к человеку: 25 % членов семей, дети которых инфицированы, также заболевают ­лямблиозом.

Инфекция передается при проглатывании цист лямблий. Инфицирующая доза человека очень невысока — всего 10–25 цист способны вызвать заболевание у 8 из 25 человек. Употребление в пищу более 25 цист приводит к развитию инфекции в 100 % ­случаев.Передача лямблий от человека к человеку наиболее вероятна при несоблюдении санитарно-гигиенических норм, например, недостаточной обработке рук перед едой. Достоверно более высокий риск инфицирования у работников и воспитанников детских дошкольных учреждений. Кроме того, важной причиной вспышек лямблиоза среди людей оказываются домашние животные, которые зачастую являются носителями G. ­intestinalis.

Патогенез

Механизм, посредством которого лямблии вызывают диарею и мальабсорбцию, по всей вероятности, многофакторный и полностью пока не раскрыт. Предполагается, что он включает повреждение щеточной каемки эпителия верхних отделов тонкого кишечника, выделение энтеротоксинов, иммунологические реакции, а также изменение моторики кишечника и увеличение секреции жидкости за счет увеличения активности ­аденилатциклазы.

Жизненный цикл лямблий состоит из двух этапов — трофозоита, который существует свободно в тонком кишечнике человека, и цисты, передаваемой в окружающую среду. Промежуточные хозяева для осуществления полного цикла не ­нужны.При проглатывании цист в желудке под действием соляной кислоты и в двенадцатиперстной кишке при участии ферментов поджелудочной железы происходит эксцистирование. Образовавшиеся трофозоиты перемещаются в тонкий кишечник, где они быстро размножаются, время удвоения составляет 9–12 часов. После перемещения трофозоита в толстый кишечник происходит инцистирование, для которого необходим нейтральный pH и присутствие вторичных желчных солей. Цисты передаются в окружающую среду вместе с калом, и цикл ­повторяется.

Адгезия трофозоитов лямблий к кишечному эпителию увеличивает его проницаемость, что сопровождается уплощением кишечных ворсинок, ингибированием активности дисахаридаз и в конечном итоге разрастанием кишечной бактериальной флоры. Частичная атрофия ворсинок в двенадцатиперстной и тощей кишке наблюдается и в гистологических срезах бессимптомных носителей лямблий. Кроме того, Giardia Lamblia может выделять цитопатические вещества, повреждающие эпителий кишечника. Повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника способствует нарушению всасываемости и развитию диареи. Тем не менее диарея может развиваться и в случаях сохранения целостности эпителия тонкого ­кишечника.

Лямблиоз. Клинические проявления лямблиоза у детей. Диагностика. Лечение лямблиоза.

Лямблиоз — широко распространенное заболевание человека, которое вызывается микроорганизмами из семейства простейших – Protozoe Giardia Lamblia (жиардии лямблии). Впервые возбудитель был выделен в 1859 году немецким ученым Лямблем. Но до сих пор в лечении лямблиоза есть неразрешенные проблемы. Лямблии считаются причиной более 20 % острых кишечных заболеваний.

Зарегистрированы случаи лямблиоза даже у новорожденных детей.

Путь передачи. В организм ребенка возбудители попадают через рот. Основным каналом передачи лямблиоза является вода. Путь передачи — фекально-оральный. Размножаются лямблии в тонком кишечнике человека очень быстро: каждые 9-12 часов. Взрослый человек может выделить за сутки до 18 миллиардов цист. Выделение цист происходит каждый 10-20 дней. Циста (от греческого kystos — пузырь) – это форма существования микроба в виде капсулы с плотной оболочкой, что позволяет ему переносить различные воздействия внешней среды без всякого вреда для себя. Они устойчивы к кислотам, щелочам, веществам с активным хлором. Полностью обезвреживаются только при кипячении.

Попадая в организм, цисты развиваются в вегетативные формы: у них появляются присоски, которыми лямблии и цепляются к стенке тонкого кишечника. Инфицирование лямблиями может самостоятельно исчезнуть через 6 недель при хорошем состоянии иммунной системы и местной защиты слизистой оболочки кишечника. В другом случае, наличие лямблий может протекать бессимптомно на протяжении многих лет.

Клинические проявления лямблиоза у детей разнообразны. Чаще всего это так называемый диспептический синдром: боли в животе без четкой локализации или в правом подреберье, тошнота, периодически рвота, часто жидкий стул. За счет развития сопутствующего воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке (дуоденита) и тонком кишечнике (энтерита) происходит нарушение всасывания пищевых веществ. Дети худеют, становятся более бледными, быстро устают. Дуоденит влечет за собой нарушение желчеоттока и изменение функции поджелудочной железы. Очень часто при лямблиозе у детей развиваются кожные аллергические реакции в виде крапивницы, отеков Квинке, нейродермита. Нередко на прием к невропатологу приходят родители с детьми по поводу навязчивых движений – гиперкинезов. Они проявляются в учащенном мигании, подергивании мышц лица, плечей, избыточном гримасничании. И при обследовании, как правило, выявляется лямблиоз. То есть, наличие паразитарной инфекции в организме приводит ко вторичному разладу функционирования большинства его систем. В какой-то мере, способствуют развитию инфекции дискинезии желчевыводящих путей и перегибы желчного пузыря, которые затрудняют нормальное поступление желчи в 12-перстную кишку.

Диагностику лямблиоза проводят по клиническим данным, исследованиям кала, дуоденального содержимого и крови. Если есть подозрение на это заболевание, желательно использовать все лабораторные методы, так как они дополняют друг друга. Для более достоверного выявления лямблиоза надо сдавать кал неоднократно с интервалом в 10-12 дней и 3 дня подряд. А антитела к лямблиям в крови появляются на 10-14 день после заражения. Для оценки состояния желчевыводящей системы, печени и поджелудочной железы следует проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение лямблиоза проводится в три этапа:

• подготовка, которая заключается в нормализации выделения желчи. Рекомендации зависят от выявленных нарушений при обследовании и УЗИ;
• непосредственно лечение лямблиоза. Сегодня есть несколько способов лечения: традиционный – фармакологический, гомеопатический и фитотерапия. Но, пожалуйста, не занимайтесь самолечением! Любой препарат, в том числе гомеопатический или фитосбор, могут дать побочные действия. Доверьте своего ребенка специалисту. Из фармакологических средств применяют орнидазол (тиберал), который можно использовать даже у детей раннего возраста. Также назначают метронидазол и его аналоги, фуразолидон. Конкретный препарат назначает только специалист-гастроэнтеролог с учетом особенностей организма ребенка и переносимости тех или других средств. По данным литературы и нашему опыту, гомеопатическое лечение лямблиоза эффективно у 85-90 % детей. Чаще других применяют такие препараты: меркуриум солюбилис или меркуриум дульцис, хелидониум (чистотел), стафизагрия, тараксакум (одуванчик), ликоподиум и некоторые другие, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и течения болезни. Квалифицированно подобрать гомеопатию может только врач-гомеопат. Противопротозойным действием обладают сырые семечки тыквы и мякоть тыквы, чеснок, корень анисового лакричника, плоды инжира, корень горечавки, листья мяты перечной, фенхель (укроп), клевер и многие другие растения. Кроме того, на этом этапе проводится коррекция состояния иммунитета с помощью специальных препаратов, пищевых добавок, витаминов и т.д. Необходимо полноценное питание и ограничение сладкого, так как именно глюкоза является дополнительным энергетическим сырьем для лямблий;
• реабилитационный. Это коррекция витаминной недостаточности и дисбактериоза кишечника с помощью биопрепаратов. Лечение лямблиоза проводят гастроэнтерологи и инфекционисты. Меры профилактики стандартны для инфекций, передающихся фекально-оральным путем: соблюдение санитарно-гигиенических норм. Не пить сырую воду, тщательно мыть все овощи и фрукты. Не давать облизывать себя собакам и кошкам. Можно заразиться во время купания в водоеме, если дети заглатывают воду. В случае, если у Вашего ребенка появились клинические признаки заболевания или долго, несмотря на терапию, не проходит аллергия, либо нарушения функции нервной системы, обязательно обратитесь к гастроэнтерологу или на первом этапе к педиатру для исключения лямблиоза.

Симптомы лямблиоза

Нередко заболевание протекает бессимптомно. Однако в некоторых случаях — по разным данным, от 5 до 70 % — лямблиоз сопровождается клиническими проявлениями. Факторы, предрасполагающие к симптоматической инфекции: гипохлоргидрия, иммунодефицит, группа крови А, недоедание. Инкубационный период составляет 1–2 недели, средняя продолжительность фазы клинических проявлений длится 3–10 ­недель.

Клинические признаки ­лямблиоза:

• диарея;
• недомогание, ­слабость;
• вздутие ­живота;
• ­метеоризм;
• спазмы в ­животе;
• ­тошнота;
• жирный стул с резким неприятным ­запахом;
• ­анорексия;
• потеря ­веса;
• ­рвота;
• редко — субфебрильная ­температура;
• неврологические симптомы (раздражительность, нарушение сна, депрессия, ­неврастения);
• ­крапивница.

Выраженность клинической симптоматики зависит от множества факторов, в том числе от инфекционной нагрузки, вирулентности возбудителя и иммунного ответа хозяина. Наиболее распространенное проявление, которое регистрируется в 90 % случаев симптоматического лямблиоза, — это диарея. Немного реже — в 70–75 % случаев — развиваются метеоризм и спастические боли в ­животе.

Симптомы хронической инфекции включают хроническую диарею, общее недомогание, тошноту, анорексию и потерю аппетита. У 66 % симптоматических пациентов снижается вес. Хроническая спорадическая диарея может продолжаться в течение нескольких ­месяцев.

Внекишечные проявления заболевания

Достаточно редки и включают аллергические симптомы (крапивницу, эритему, бронхоспазм, реактивный артрит, заболевания желчевыводящих путей). Этиология внекишечных симптомов, скорее всего, — результат активации иммунной ­системы.

Желудочно-кишечные проявления

У некоторых детей лямблиоз начинается остро взрывной водянистой диареей, спазмами в животе, рвотой, лихорадкой и общим недомоганием. Длительность острой фазы не превышает 3–4 дней, после чего заболевание переходит в подострый период. Однако, как правило, лямблиоз манифестирует постепенно. В таких случаях стул приобретает неприятный запах и мягкую жирноватую консистенцию. С мягким стулом или даже запором чередуется водянистая диарея. Тошнота, раннее насыщение, вздутие живота, изжога — характерные признаки подострого лямблиоза — чаще всего усугубляются после ­еды.

Осложнением лямблиоза может стать задержка развития у детей, замедление роста и дефицит цинка у школьников (данные мексиканских ученых под руководством Луиса Квихви (Luis Quihui), опубликованные в BMC Public Health в 2010 ­году).

Основная симптоматика инфицирования

Доктор Комаровский много рассказывает о симптомах и лечении лямблий у детей, и на данный момент стоит подробнее рассказать о тех признаках, которые могут говорить о наличии паразитов.

Симптоматика может проявляться у ребенка по-разному, именно поэтому взрослому сложно самостоятельно определить заражение малыша.

Жизненный цикл лямблии

Именно по этой причине врачи настоятельно рекомендуют обратить внимание на определенные признаки заражения, к ним следует отнести:

• повышение температуры тела в вечернее время, при этом такой симптом несвязан с посторонними причинами, а на градуснике показатели не превышают 37,5 градусов;
• у ребенка развивается хроническая диарея;
• во время ночного сна инфицированный скрипит зубами;
• ребенок становится более усталым, у него снижается концентрация, ему хочется больше лежать и отдыхать;
• возникают тянущие боли в области живота, маленькие дети не могут объяснить, где располагается очаг боли, но дети постарше смогут объяснить, что болезненность локализуется у пупка или под правым ребром;
• ребенок не прибавляет в весе, или же сильно теряет килограммы;
• возникают приступы удушающего кашля, который может проявляться несколько раз в день;
• количество эозинофилов в крови увеличивается;
• может наблюдаться увеличение в размерах селезенки, лимфоузлов и печеночной железы.

Если говорить о последних двух пунктах, то данные симптомы могут быть определены только после того, как ребенок пройдет обследование у врача. Остальная же симптоматика заметна, и ее сможет определить любой человек, достаточно лишь понаблюдать за малышом.

Лямбий

Если даже несколько из данных симптомов беспокоят ребенка, это должно стать поводом для обращения за консультацией к доктору.

Лечение

Как правило, бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении, так как через несколько недель после заражения происходит самоизлечение. Исключение составляют случаи, когда требуется предотвратить заражение окружающих, например, инфицирование беременных женщин от ­детей.

Кроме того, лечению подлежат дети с острой и хронической диареей, мальабсорбцией или другими желудочно-кишечными симптомами, ассоциированными с инфицированием Giardia ­intestinalis.

Основа лечения лямблиоза — антипротозойная терапия. Решающее значение, особенно у пациентов с большим объемом диарейных потерь, имеет достаточная регидратация и восстановление электролитного ­баланса.

В качестве антимикробных агентов используются препараты трех групп: нитроимидазолы, бензимидазолы и ­нитрофураны.

Нитроимидазолы

В этот класс препаратов входят метронидазол, тинидазол, орнидазол и секнидазол. Наиболее изучен механизм противопротозойного действия метронидазола. Препарат проникает внутрь трофозоита и запускает процесс повреждения ДНК, в результате которого трофозоит погибает. Если образуются тканевые цисты — конгломераты из большого количества трофозоитов, объединенных оболочкой, — эффективность метронидазола снижается из‑за недостаточного проникновения препарата внутрь ­цисты.

Тинидазол, орнидазол и секнидазол имеют более длительный период полураспада, чем метронидазол, что позволяет применять их для однодневной терапии. Доказано, что клиническая эффективность тинидазола, введенного однократно в педиатрической дозировке 50 мг/кг массы тела, составляет от 80 до 100 % (средняя эффективность 92 %). Однако следует учитывать, что тинидазол запрещен к применению у детей младше 12 лет. Эффективность орнидазола сравнима с тинидазолом (92–100 %). Педиатрическая однократная дозировка составляет 40 мг/кг ­веса.

Секнидазол по эффективности близок к тинидазолу и орнидазолу — согласно данным клинических испытаний, препарат эффективен в 85 % случаев. Обычно его назначают однократно, детская доза составляет 30 мг/кг.

Бензимидазолы

Для лечения лямблиоза используются два бензимидазола: альбендазол и гораздо реже — мебендазол. Препараты этой группы ингибируют полимеризацию цитоскелета лямблий и необратимо подавляют утилизацию глюкозы в организме ­паразита.

In vitro восприимчивость лямблий к бензимидазолам ниже, чем к нитроимидазолам (исследование австралийских ученых, опубликованное в International Journal for Parasitology в 1995 году). Результаты лечения мебендазолом расходятся. Некоторые источники сообщают о 90 %-ной эффективности препарата, другие оценивают ее не выше 60 %. Поэтому мебендазолу чаще всего предпочитают альбендазол, эффективность которого 94–100 %.

Одно из преимуществ альбендазола в педиатрической практике — высокая эффективность в отношении многих гельминтов. Кроме того, препарат очень хорошо переносится. Дозировка альбендазола у детей составляет 15 мг/кг веса в день в течение 5–7 дней. Комбинация альбендазола и метронидазола показала 100 %-ную эффективность у пациентов, устойчивых к монотерапии метронидазолом (данные итальянских ученых под руководством Бруно Какопардо, опубликованные в журнале Clinical Therapeutics в 1995 ­году).

Нитрофураны

Среди обширной группы нитрофуранов для лечения лямблиоза используются только два препарата: фуразолидон и ­нифурател.

Механизм действия фуразолидона в отношении лямблий изучен не полностью. В исследованиях in vitro фуразолидон показывает эффективность, сравнимую с метронидазолом, и демонстрирует неизменную активность у детей. In vivo эффективность фуразолидона в целом считается несколько ниже, чем эффективность метронидазола. Курсы лечения фуразолидоном длительностью 7–10 дней эффективны в 80–96 % случаев (данные египетских ученых под руководством Самира Бассили, публикация в The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1970 год). При лечении менее 5 дней эффективность фуразолидона значительно ­ниже.

Детская доза фуразолидона составляет 1,5–2 мг/кг веса дважды в день. Следует учитывать, что у 10 % пациентов прием фуразолидона сопровождается побочными эффектами — тошнотой, рвотой и диареей. Препарат противопоказан детям младше 1 месяца из‑за риска развития гемолитической ­анемии.

Нифурател, по данным российских ученых, эффективен более чем в 96 % случаев (исследование под руководством Кононыхиной С. Ю, опубликованное в журнале «Вопросы современной педиатрии» в 2005 году). Препарат назначают по 30 мг/кг массы тела, разделенные на два приема, в течение 7 дней. Препарат хорошо переносится и разрешен детям с 2‑месячного ­возраста.